【指南与共识】呼吸道病毒感染继发毛霉病预防的专家共识（第一期）
发布时间2025-04-03 丨 来源：丹娜生物 丨 浏览量 689
毛霉病是一种致命的侵袭性真菌病，进展迅速、病死率极高，多发生于免疫受损及重症患者。近年来，随着呼吸道病毒尤其是新型冠状（新冠）病毒和流感病毒在全球广泛流行，病毒感染继发毛霉病病例显著增加，引起了国际医学界的高度关注。然而，临床上呼吸道病毒继发毛霉病的诊治难度较大，相关研究证据较为有限，针对性的早期识别和预防措施亦不完善，给医疗卫生体系带来巨大压力。为更好地应对呼吸道病毒合并毛霉病带来的挑战，四川大学华西医院感染性疾病中心真菌感染亚专业团队牵头组织国内多位专家，基于现有指南和最新研究证据，制定了本共识。本共识聚焦于呼吸道病毒感染后易继发毛霉病的高风险患者群体，为其提供明确的预防指导方案，以期降低毛霉病的发病率和死亡率，同时为公共卫生政策的制定提供科学依据。需要强调的是，本共识所提出的预防措施专门针对病毒感染后具有继发毛霉病高风险的特定人群。这是考虑到呼吸道病毒感染极为常见且病情严重程度不一（从轻微不适到呼吸衰竭不等），并非所有呼吸道感染患者均易继发毛霉病而需要针对性预防措施。
本期推送的主要内容为呼吸道病毒感染继发毛霉病的高风险人群与易感因素以及推荐的预防策略。
共识制定方法
本共识由四川大学华西医院感染性疾病中心牵头，联合国内 11位多学科专家共同制定，重点围绕呼吸道病毒感染后继发毛霉病的预防策略，结合最新循证医学证据和临床实践经验，最终形成系统化的预防指导意见。
目标人群与使用者
本共识适用于呼吸道病毒感染后易继发毛霉感染的高危人群，包括免疫功能受损者、慢性基础疾病患者、长期接受免疫抑制治疗者及重症监护病房患者等。本共识主要供感染、呼吸、血液、重症医学、内分泌及检验等相关临床医务人员使用，以提供规范化的预防策略和临床决策支持。
循证医学证据的检索
共识制定专家组系统检索了国内外权威医学数据库，包括 PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库等，检索关键词包括“呼吸道病毒感染（respiratory viral infection）”“毛霉病（ mucormycosis ） ” “ 高危人群 （ high -riskpopulation）”“预防策略（prevention strategies）”等。检索时间范围覆盖数据库建库至 2025 年 2 月，重点纳入近 5 年的高质量研究和专家共识。纳入标准包括与呼吸道病毒感染继发毛霉病预防相关的临床研究、指南、专家共识、系统评价和 Meta 分析，研究语言限于中文或英文。排除标准包括重复发表、研究质量较低或与本共识主题无关的文献。
达成专家共识的方法
共识撰写组组织了 2 轮专家咨询。第 1 轮咨询围绕共识的核心论点，如高危人群识别、预防策略选择、抗真菌药物使用建议等展开讨论。专家组成员基于循证医学证据和临床实践经验，对每项推荐意见进行评估。第 2 轮咨询中，专家组针对争议点进行修订，并最终确认共识内容。所有推荐意见均获得专家一致通过，最终支持率为 100%，无反对或中立意见。其中，本共识的预防策略排序依据现有循证医学证据及临床实践经验，以体现方案的科学性和可操作性。专家组按照证据强度、临床适用性及预防效果进行排序。
背景
毛霉目真菌广泛存在于空气、土壤、水源和霉变食物等环境中，包括多种致病属，其中以根霉属（Rhizopus）最常见 ， 此外尚有根毛霉属（Rhizomucor）、毛霉属（Mucor）、横梗霉属（Lichtheimia）和小克银汉霉属（Cunninghamella）。毛霉目真菌可通过呼吸道吸入、消化道摄入或皮肤黏膜损伤侵入人体，导致毛霉病。毛霉病病程进展迅速，病死率高，尤其在免疫功能受损患者中更为常见。全球毛霉病发病率呈上升趋势，亚洲地区增长尤为显著。由于诊断困难，毛霉病的实际发病率可能高于报告数据。未经治疗的毛霉病患者病死率高达 100%，即使接受规范治疗，死亡率仍约为25.7%。
呼吸道病毒是一类主要经由呼吸道传播的病毒病原体，包括流感病毒、呼吸道合胞体病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、冠状病毒（如新冠病毒）、鼻病毒、肠道病毒和腺病毒等。目前我国各类呼吸道病毒感染呈交替和叠加流行态势，且整体发病率呈升高趋势。呼吸道病毒感染可能导致黏膜受损和肺泡上皮损伤，还可引发宿主过度的炎症反应和免疫失调，进一步增加继发真菌感染（如毛霉病）的风险。临床已有大量新冠病毒和流感病毒继发毛霉病的报道。但其他呼吸道病毒相关的继发毛霉病报道很少或没有，具体原因尚不清楚，可能与病毒检测能力不足或病毒感染后引起的组织损伤部位及机制差异有关。但呼吸道病毒感染均可造成呼吸道黏膜损伤，增加毛霉入侵风险。
毛霉病又进一步加剧了呼吸道病毒感染的病理生理进展，增加呼吸道病毒感染患者病死率。此外，该情况也促使抗真菌药物的需求上升以及随之而来的耐药问题。因此，呼吸道病毒感染继发毛霉病已成为临床和公共卫生领域面临的重要挑战。
呼吸道病毒感染继发毛霉病的高风险人群与易感因素
由于目前针对其他呼吸道病毒继发毛霉病的研究较少，本部分主要基于新冠病毒和流感病毒相关的研究成果。
综合文献报道，呼吸道病毒感染后继发毛霉病的高风险人群见表1。这些人群因自身免疫功能受损或存在呼吸道解剖结构异常，使得呼吸道病毒感染后继发毛霉病的风险显著增加，需要特别警惕，并采取相应预防措施。
此外，某些因素也会在一定程度上增加呼吸道病毒感染继发毛霉病的风险，但这些因素单独存在往往还不足以使患者成为高风险人群；对于这些因素也需要尽可能减少或避免（表 2）。
推荐的预防策略
以下推荐意见均针对呼吸道病毒感染后继发毛霉病的高风险人群（表 1）在医疗机构内所需要采取的措施。
1、教育培训
共识 1：推荐对高风险人群开展形式多样的健康教育，内容包括呼吸道病毒和毛霉病的传播与危害、预防呼吸道病毒感染和毛霉病的措施及注意事项。
共识 2：推荐对医务人员开展毛霉病知识的教育培训，提高对高风险人群毛霉病的识别和处置能力。
既往针对教育培训预防感染的研究多集中于流感；结果表明健康教育可有效提高公众对流感的认知，促进疫苗接种，并降低发病率。一项系统评价纳入 21 项研究，显示教育干预（如培训会、提醒）可提升流感疫苗接种率并减少流感发生。另一项 Meta 分析（21 523 例受试者）表明，信息和信件教育干预可提高疫苗接种率，尤其当疫苗易获取时效果更显著。此外，综合健康教育策略（如健康宣教、集中提醒、现场接种）比传统通知方式更有效，但证据级别相对较低。此外，全科医生的健康宣教也能提升流感、新冠及肺炎链球菌疫苗的接种率。另有研究表明，对医务人员的培训、教育及提醒可显著提高患者流感疫苗接种率。
2、个人防护（疫苗接种和呼吸道保护）
共识 3：在无禁忌证的前提下，推荐高风险人群接种流感疫苗和新冠疫苗以降低感染风险、减轻疾病严重程度。
疫苗接种可有效预防流感和新冠病毒感染，不同疫苗的保护效力有所不同。一项纳入 220 项随机对照试验的 Meta 分析显示，所有流感疫苗均可降低各年龄段人群的感染率。高剂量、含佐剂和重组流感疫苗比标准剂量疫苗更能预防老年人流感住院，但三者间无明显差异。针对 H1N1 和乙型流感的疫苗可有效减少各年龄段流感及其并发症，而 H3N2 疫苗对 5 岁以下婴幼儿保护较强，但对老年人作用较弱。三价和四价流感疫苗亦可预防老年人流感。此外，全球批准的所有类型的新冠疫苗均具≥50% 的有效性。研究表明，流感疫苗可能通过干扰素介导的广谱抗病毒效应，降低普通人群的新冠感染风险。
共识 4：推荐高风险人群在公共场合戴口罩进行呼吸道保护。
戴口罩可有效预防呼吸道病毒感染。研究表明，N95或同等效力口罩（如P2）对冠状病毒的防护效果最佳，但其在预防流感方面与医用外科口罩无显著差异，故不建议普通人群常规使用N95口罩。综合考虑舒适性与可及性，建议高风险人群在公共场所优先选用医用外科口罩；如可耐受且具备条件，也可选择N95或同等级别的口罩。
3、早期诊断和治疗
共识 5：推荐对高风险人群在怀疑有呼吸道感染时尽早进行病原学检查，优先考虑流感病毒和新冠病毒，以实现早诊断、早治疗。
有纳入 21 项研究的系统评价显示，快速分子诊断方法相较于传统检测（非快速分子诊断和抗原检测）可缩短检测时间，减少未感染患者的暴露、住院率、住院时间及不必要的抗病毒和抗菌治疗。在急诊疑似急性呼吸道感染患者中，快速病毒检测有助于优化抗流感病毒治疗方案，并减少胸部影像学和血液检测需求（中等证据级别）。此外，。
共识 6：推荐对高风险人群在诊断呼吸道病毒感染后，如果有针对该病毒的有效治疗措施则尽早抗病毒治疗；推荐对高风险人群在本地流感流行季节出现流感样症状时，在获得病原学检测结果前进行抢先抗流感病毒治疗。
有效的抗病毒治疗能够缩短流感的住院时间。2024 年 Lancet 发表共纳入 8 项研究 1 424 例重症流感患者的抗病毒药物疗效的系统评价，结果显示使用奥司他韦和帕拉米韦治疗可缩短严重季节性流感的住院时间（低证据级别）；但未缩短减轻症状的时间（低证据级别）。一项系统评价评估了非住院新冠患者抗病毒治疗的有效性和安全性，研究表明抗病毒药物能显著降低新冠相关的住院或死亡风险（比值比=0.23）；且抗病毒药物的使用与不良事件风险增加无关。一项随机开放性对照研究纳入了 15 个欧洲国家 3 259 例流感样疾病患者，在流感高发季节，流感病毒病原学结果出来前给予奥司他韦治疗能缩短其康复时间，其中老年、病情较重、有合并症和既往病程长的患者可提前2～3 d 康复。
共识 7：推荐三级医院开展毛霉的病原学检测；推荐二级医院开展毛霉病原学检测或建立该检测的送检渠道，以确保高风险人群能够及时获得准确的病原学诊断。
毛霉检测对于建立病原学诊断至关重要。毛霉的检测方法包括真菌直接镜检、真菌培养鉴定、组织病理学检查和分子生物学检测（如聚合酶链式反应、宏基因组测序、靶向基因组测序）等。考虑到检测需要相应人力、设备等资源，以及医院所面临的患者疾病谱，推荐三级医院具备毛霉检测能力，二级医院依据实际情况建立毛霉检测能力或者有通常的渠道外送标本进行相应检测。
4、感染防控（环境控制、标准预防和暴发调查）
共识 8：高风险人群住院期间，病房中避免摆放含土壤的物品，如鲜花、绿植等，以减少毛霉孢子的暴露。
考虑到土壤中可能存在毛霉，并借鉴之前对曲霉的防控证据和经验，做出以上推荐意见。
共识 9：收治高风险人群的病房/病室应远离新建/改扩建场地，避免扬尘所致毛霉孢子暴露机会增加；若无法避免新建/改扩建工地干扰，则应调整高风险人群的安置，使其所在病房/病室避免直接面朝并尽可能远离工地，以尽量减少暴露；施工区域应采取打围、洒水等措施，避免毛霉孢子外溢传播。
鉴于针对毛霉的相关研究少，以上推荐意见主要是基于对曲霉的防控证据和经验。有研究通过问卷调查了 234 例免疫抑制人群院前真菌暴露与侵袭性真菌病发生的关系，问卷内容包括工作和生活场所、建筑施工和重建工作、清洁频率、盆栽植物等，结果表明多种真菌暴露与血液系统肿瘤患者发生社区获得性侵袭性真菌病相关。医疗机构内部或邻近区域进行建筑施工，都可能导致医疗机构内空气中真菌孢子的污染，从而引起真菌感染发病率的增加甚至引起医院感染暴发，特别是进气口附近区域有建筑施工时。因此，医疗机构内部施工时，应进行风险评估，考虑施工对邻近区域（如同楼层、上下楼层）的影响，并在施工区域与非施工区域之间建立密闭式物理屏障，如地板到天花板的干墙或塑料屏障；在施工时浇水，减少粉尘；设计人员动线，避免医务人员、患者进入施工区域；邻近区域有建筑施工时，封闭靠施工侧的窗户。
共识 10：推荐床上用品按照织物管理要求床旁收集，收集、铺设或更换时应轻拿平放平摊，避免抖动；床上用品清洗前后均需置于专用包装收集袋或者容器内密闭转运。
医疗机构相关毛霉病的暴发可能有多种途径，整个医疗机构环境中的物品都有可能被毛霉污染，作为传播的媒介污染物品及周围环境，比如床单、空调通风口、空气、医疗设备表面、使用过的旧口罩等。因此，医疗机构浆洗房在标准洗涤、干燥和熨烫的过程中应使用搅拌、漂白剂或其他消毒剂和加热来杀死亚麻制品中的微生物，同时亚麻等布类制品（如床单）的清洗、包装、运输和储存应尽量减少与医疗机构环境污染物接触。对于毛霉病高风险人群，可考虑使用无菌处理后的床单。医疗机构可定期检测可能被毛霉污染的区域，从而减少和控制毛霉病的院内暴发。
居住环境中随处均可存在毛霉，如房间空气中、空气冷却器、卫生间墙壁、地面、放置冰箱的墙壁、室外环境等。有研究表明室内的毛霉孢子比室外少，但密闭的空间可能使患者暴露于更高浓度的孢子。此外，阳光照射少、空气的湿度低会增加孢子的数量。因此，使用空气净化器、供暖、通风和空调等空气净化过滤器可以最大限度减少孢子数量，减少毛霉的暴露。室内加湿器的使用和增加日照时间也可以减少孢子的传播。
共识 11：推荐对毛霉病患者采取标准预防的措施。出现医院感染暴发时，推荐从非无菌物品、各种侵入性操作、环境等方面进行调查和控制。
由于毛霉不引起人与人之间的传播，因此对于单个感染患者采取标准预防的措施即可。现有研究显示，非无菌物品（如布类、绷带、益生菌粉剂等）、各种侵入性操作（如各种导管安置、牙科手术、胰岛素泵等）、环境（空气、粉尘、水、土壤等）等均可能引起医院毛霉感染暴发，因此当医疗机构发现侵袭性真菌感染高于本机构的基线水平时，或是患者入院 1 周后发生毛霉病，则可考虑启动调查和环境采样评估。
以上就是本期推送的主要内容，下期推送的主要内容为呼吸道病毒感染继发毛霉病未来的研究方向。